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Abstract

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La población rural de los Estados Unidos tiene menos posibilidades de contar con un seguro dental y más probabilidades de enfrentar barreras geográficas y del entorno para recibir atención dental y de salud bucodental. En este artículo se analiza la inequidad en la salud bucodental, la evidencia de su influencia en la salud en general y por qué el sector laboral de la atención primaria está en condiciones de ofrecer prevención, pruebas de detección y derivaciones a servicios de atención dental y de salud bucodental. Son seis estrategias mediante las que se integra la atención dental y de salud bucodental a las corrientes de prestación de atención primaria y que pueden ayudar a mitigar la inequidad sanitaria rural.

Salud bucodental, salud integral

La deficiencia en la salud bucodental trae consecuencias importantes para la salud en general y la calidad de vida. La precariedad en la cobertura dental y el acceso a la atención de salud bucodental ha generado una alta prevalencia de enfermedades dentales evitables que afectan tanto a la salud como a la calidad de vida de millones de estadounidenses. Por ejemplo, la periodontitis afecta al 46 % de los adultos estadounidenses y las caries al 92 %.¹ En las últimas décadas, el efecto de la salud bucodental en el bienestar general y la calidad de vida ha ganado cada vez más prevalencia. En el Informe del Cirujano General de los EE. UU. del año 2000, se describió la relación entre la enfermedad periodontal y el síndrome metabólico, los resultados adversos del embarazo, la enfermedad coronaria, los derrames cerebrales y la neumonía bacteriana.² Desde entonces, diversos estudios han demostrado el impacto negativo de las enfermedades dentales en la calidad de vida.^3,4

Pese al reconocimiento de la importancia de la salud bucodental en la salud de la población, hay dos desafíos no resueltos para la prestación de atención de salud bucodental: el costo de la atención y el acceso a ella. En el presente artículo, revisamos estos desafíos y destacamos una solución propuesta para integrar la atención de salud bucodental a la atención primaria.

Brechas en la cobertura dental

En los Estados Unidos, existen grandes disparidades en salud bucodental, especialmente entre los niños, por condiciones socioeconómicas y de raza/etnia.⁵ Las disparidades en salud bucodental se exacerban en las poblaciones rurales. Comparándolas con las poblaciones urbanas, las poblaciones rurales son de edad más avanzada, tienen menores ingresos, menos posibilidades de contar con un seguro dental y tienden a depender más de Medicaid y Medicare.⁶ Medicaid y Medicare ofrecen una cobertura dental limitada: en el caso de los niños, ahora los estados —después de la aprobación de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) de 2010— deben incluir atención dental en sus programas de Medicaid y de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés).¹ Los beneficios en salud bucodental de Medicaid para adultos varían enormemente de un estado a otro,⁷ y solo 19 de ellos ofrecen una cobertura amplia.⁸ Medicare cubre únicamente servicios dentales muy limitados en la Parte A.⁹

Menos dentistas, menor acceso

Es probable que la cobertura por sí sola no sea suficiente para incrementar el acceso a la atención, pues se estima que solo el 43 % de los dentistas acepta Medicaid o el CHIP.¹⁰ La red de seguridad de atención dental estaba saturada antes de la aprobación de la ACA, y ahora tiene millones más de potenciales pacientes.¹¹ Se calcula que 50 millones de personas residen en áreas donde faltan profesionales de salud dental.¹¹ La mayoría de los dentistas se ubica en zonas urbanas: solo el 14 % de ellos ejerce en zonas rurales, donde reside el 20 % de la población estadounidense.¹² De ese 14 %, la mayoría ejerce en grandes áreas rurales, en comparación con las áreas pequeñas o aisladas.¹² Aunque la cantidad de dentistas aumentó a nivel nacional en cerca de un 9.7 % entre 2008 y 2015, donde las zonas urbanas y rurales comparten el aumento per cápita, entre 2015 y 2018 el aumento per cápita se ha limitado completamente a las áreas urbanas (B. Munson, Instituto de Políticas Sanitarias, comunicación oral, julio de 2019). Los dentistas que ejercen en el sector privado tienden a ubicarse en comunidades más extensas y con mayores niveles de ingresos.¹³

Las personas que residen en áreas rurales tienen problemas para acceder a la atención dental debido a que se encuentran a distancias que implican largos traslados, pues la atención dental suele ubicarse en lugares excesivamente lejanos para prestar atención preventiva de rutina. Y evitar esta atención trae peores consecuencias dentales. En comparación con los adultos que habitan en zonas urbanas, los de áreas rurales tienen menos visitas al dentista, limpiezas menos frecuentes y más extracciones de dientes definitivos.¹³ Los residentes de zonas rurales donde los suministros de agua no son fluorados carecen del beneficio de los sistemas de agua fluorada que pueden permitirse los residentes de zonas urbanas. Además, los habitantes de áreas rurales consumen más productos derivados del tabaco, tanto para fumar como sin humo, que los residentes de zonas urbanas,¹⁴ y su consumo aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad periodontal y cáncer oral.¹⁵ La falta de atención preventiva y la demora en atender enfermedades dan lugar al avance de estas, a la pérdida de piezas dentales y a complicaciones secundarias.^2,13

Para los pacientes en zonas rurales, el valor de integrar la atención de salud bucodental a la atención primaria es especialmente importante, pues los médicos de cabecera, particularmente los médicos de familia, están distribuidos ampliamente por los Estados Unidos, incluyendo en áreas rurales.¹⁶ La atención primaria está diseñada para ofrecer atención preventiva, diagnósticos tempranos de enfermedades y derivaciones inmediatas cuando se indique una atención de subespecialidad. Por lo tanto, los médicos de cabecera están en condiciones de detectar una enfermedad dental y trabajar con dentistas a fin de tratar conjuntamente enfermedades relacionadas con otras enfermedades sistémicas orales conocidas (p. ej., diabetes y periodontitis). Sin embargo, la capacitación en salud bucodental que supere las cuatro horas no es común en la formación de profesionales de atención primaria.¹⁷ La integración depende de potenciar iniciativas exitosas para capacitar al sector laboral de la atención primaria.

Nuevas iniciativas de formación

En los últimos 20 años, varias iniciativas exitosas han subsanado la falta de conocimientos en materia de salud bucodental en la educación médica, capacitando a personal de atención médica para brindar orientación alimentaria y en higiene oral y para detectar enfermedades orales. Smiles for Life: A National Oral Health Curriculum es un recurso de acceso abierto y gratuito que ha estado disponible desde 2005.¹⁸ El programa de estudios abarca la salud bucodental a lo largo de la vida y ofrece crédito educativo para profesionales médicos y de salud dental. Es el currículo más utilizado para la capacitación en salud bucodental de atención primaria en los Estados Unidos y está respaldado por 20 organizaciones profesionales.¹⁹

La falta de atención preventiva y la atención tardía de la enfermedad en las zonas rurales conduce a una enfermedad avanzada, pérdida de dientes y complicaciones secundarias.

Otra iniciativa, el programa de atención Medical Oral Expanded (MORE), capacita a médicos de cabecera rurales en servicios preventivos de salud bucodental y brinda asistencia técnica para integrar el trabajo de los equipos médicos y sus homólogos en salud bucodental.²⁰ La orientación en higiene oral, el asesoramiento alimentario y la aplicación de barniz de flúor se ajustan bien a la atención primaria del niño sano ejercida por médicos de familia rurales, asistentes médicos y enfermeros especializados, si se facilita el tiempo adicional en sus calendarios u otro personal clínico está capacitado para ayudar. Ya existen mecanismos para reembolsar a los médicos de cabecera por su tiempo: en los 50 estados y el Distrito de Columbia, Medicaid paga a los profesionales médicos por servicios de salud bucodental para niños, como la aplicación de barniz de flúor.²¹

Cinco estrategias más de equidad

Algunas medidas estratégicas pueden ayudar a reducir las disparidades en salud bucodental rural y asistir en la integración de la salud bucodental a la atención primaria.

Implementar la teleodontología. A medida que las áreas rurales obtengan acceso a un mayor ancho de banda, la telemedicina y teleodontología pueden brindar asesoramiento virtual y ahorrar tiempo y gastos de viaje a los pacientes. La teleodontología permite a los dentistas supervisar a los higienistas dentales al tratar caries en niños desatendidos, según lo permita la legislación estatal.²² La pandemia de la COVID-19 ha acelerado la adopción de la telemedicina y la teleodontología,^23,24 estableciendo las bases para su uso y expansión de forma continua.

Ampliar el acceso a un seguro dental. Si la integración de la atención de salud bucodental a la atención primaria resulta exitosa, será necesario ampliar la cobertura dental. Se ha propuesto un seguro dental universal y la ampliación de beneficios en atención de salud bucodental bajo Medicare y Medicaid, pero no se han aprobado.^25,26 Además de soluciones legislativas, se podrían emplear subvenciones para ofrecer servicios gratuitos o de escala móvil en áreas con disparidades en salud bucodental rural. Históricamente, la cobertura, el pago y las innovaciones en prestaciones, como las organizaciones de atención responsable (ACO, por sus siglas en inglés) y los Hogares Médicos Centrados en el Paciente, no han incluido la atención dental.¹ Deberían estudiarse políticas que incluyan la salud bucodental en las ACO. También podría ser necesario incentivar a los dentistas a aceptar Medicaid.

Ofrecer servicios de salud bucodental en centros de salud escolares. Los aproximadamente 2,000 centros de salud escolares presentes en los Estados Unidos cumplen una función importante en la salud pública y la prevención de enfermedades.^27,28 Algunos centros de salud escolares han empezado a ofrecer servicios dentales preventivos para niños y podrían encontrarse en condiciones únicas de brindarlos para niños de familias de menores ingresos o que habiten en zonas rurales.²⁹ Los programas escolares implementados en áreas rurales también aumentan la visibilidad de estudiantes profesionales de odontología en dichas zonas, lo que podría ser una herramienta importante de contratación.²⁹ Se podrían ofrecer servicios a criterio del distrito escolar y se podrían asignar fondos nacionales expresamente para programas dentales.²⁷

Crear nuevas categorías de profesionales dentales. Los terapeutas dentales, profesionales de nivel medio similares a los asistentes médicos, ahora están autorizados para ejercer en 12 estados.³⁰ También cuentan con dicha autorización en las tierras tribales de Alaska, Idaho, Montana, Oregón y Washington, y otros ocho estados actualmente buscan obtener la autorización para el ejercicio de la terapia dental.³¹ El objetivo original en el desarrollo de esta nueva categoría de profesional de la salud bucodental era cubrir las necesidades de niños desatendidos y residentes en zonas rurales.^32,33 Si desearan ubicarse en áreas rurales, los terapeutas dentales incluso podrían ayudar a cubrir las necesidades de personas mayores que habitan en estas zonas y cuyo transporte es limitado y en centros de atención prolongada.³⁴ Además, algunos estados permiten el ejercicio independiente de los higienistas dentales.³⁵

Animar a los dentistas a ubicarse en zonas rurales. Cambiar la distribución de dentistas de áreas urbanas a comunidades rurales es una solución de más largo plazo para mejorar el acceso rural a la atención de salud bucodental. Contratar más dentistas rurales podría implicar una combinación de cambios en las preferencias de admisión y currículos de las escuelas de odontología, la tutoría y los incentivos.^12,36 Las escuelas de odontología podrían emplear una estrategia que han implementado con éxito algunas escuelas de medicina con el fin de crear “grupos rurales” para atraer, recibir y guiar a estudiantes que se interesen en el ejercicio profesional rural y para crear programas de residencia orientados a las capacidades requeridas para su práctica.^37,38,39 Otra opción podría ser incentivar a los dentistas jóvenes y profesionales de la salud dental para trasladarse a zonas rurales empleando, por ejemplo, mayores fondos para el Cuerpo Nacional de Servicios de Salud con puestos de profesionales de la salud dental especializados. Esta estrategia apunta a aumentar la cantidad de dentistas y otros profesionales de la salud dental con acceso a reembolso de préstamos, y requiere un compromiso de brindar atención a pacientes de Medicaid por muchos años.

Conclusión

El sector laboral de la atención primaria está en condiciones de ofrecer atención oral preventiva, exámenes dentales y derivaciones a especialistas en atención de salud bucodental y, por extensión, a especialistas de atención dental. La integración de los servicios de salud bucodental a la atención primaria requerirá labor interprofesional, programas de estudios médicos especializados, la ampliación de autorizaciones del ejercicio profesional dental, la contratación de dentistas, la mejora en el acceso a un seguro dental y la teleodontología. Con estas estrategias, la atención primaria tiene un gran potencial de reducir las disparidades en la salud bucodental rural.

 

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