AMA Journal of Ethics^®

Abstract

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Puerto Rico atraviesa una crisis de salud pública debido a los efectos y procesos del colonialismo estadounidense en el archipiélago, como la aplicación excluyente de la política sanitaria federal, el éxodo de los profesionales de la salud y los efectos a largo plazo de la distribución desigual de la financiación sanitaria en los territorios no incorporados. Los efectos combinados de múltiples catástrofes, como el huracán María, los repetidos terremotos y la pandemia del COVID-19, así como la constante privatización y fragmentación del sistema de atención médica, han propiciado resultados de salud muy deficientes. El caso de Puerto Rico muestra claramente los efectos negativos del colonialismo en la salud pública. Este artículo especifica lo que requiere la descolonización desde el punto de vista de la salud pública para promover la equidad sanitaria.

Salud pública en Puerto Rico

Desde la década de 1990, Puerto Rico atraviesa una crisis de salud pública como consecuencia de la limitada asignación de recursos para la atención médica preventiva de los residentes de Puerto Rico, las políticas de austeridad en respuesta a una enorme crisis de la deuda y la privatización de la atención primaria.^1,2,3 En comparación con otras jurisdicciones de Estados Unidos, Puerto Rico tiene peores resultados de salud, por ejemplo, mayores tasas de nacimientos prematuros, asma, diabetes, enfermedades cardiovasculares, VIH/SIDA, violencia de género, inseguridad alimentaria, encarcelamiento y falta de vivienda, entre otros resultados.^4,5 El colonialismo está matando literalmente a los puertorriqueños.

Está comprobado que los impactos del colonialismo a nivel social, político y económico afectan negativamente a la salud de las comunidades.^6,7 Algunos especialistas han argumentado que el colonialismo es un determinante social de la salud, lo que genera un estado de dependencia forzada y falta de autodeterminación ante los problemas estructurales que afectan de manera negativa a las condiciones de vida.^8,9 Puerto Rico es un caso ejemplar de esto, ya que su historia demuestra cómo los procesos sociales asociados al colonialismo, como las actividades económicas extractivas, las formas de ciudadanía desigual y la explotación laboral extrema que han formado parte tanto del colonialismo español de 1493 a 1898 como del colonialismo estadounidense posterior, han socavado la salud pública, así como los derechos humanos y civiles, tales como la educación y la ayuda en caso de desastres.¹⁰ En particular, la subordinación política de Puerto Rico a la política federal de EE. UU. ha llevado a la degradación del sistema de atención de salud pública a través de medidas como la falta de financiación crónica (por ejemplo, a través de su exclusión de las disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio) y a través de la fragmentación y la privatización de los sistemas de salud locales. Las inequidades sanitarias en Puerto Rico tienen sus orígenes en formas de inequidad social que fueron generadas por ideologías e instituciones coloniales. Como consecuencia de la falta de representación política plena y de autodeterminación de Puerto Rico (es decir, del colonialismo estadounidense), la salud pública en el archipiélago no es equitativa, ni por lo general responde a las necesidades de la población a la que sirve. Afirmamos que el colonialismo estadounidense es el principal determinante socioestructural de la salud en Puerto Rico.

Injusticia histórica

El sistema de salud de Puerto Rico fue ejemplar en su día. La regionalización de los servicios de salud estatales en la década de 1960 aumentó el acceso a la atención y la calidad de vida para muchos.¹¹ En las décadas de 1970 y 1980 hubo un retroceso cada vez más significativo del Estado en las políticas de bienestar social, como también ocurrió en Estados Unidos en esa época. Desde principios de los 90 hasta la primera década del siglo XXI, el sistema regional de atención médica de Puerto Rico fue sustituido por un sistema organizado en torno a las nociones de eficiencia y la conveniencia de la privatización como forma de mejorar los servicios.^1,3,12 Los modelos de privatización se han aplicado ampliamente en todas las infraestructuras socioeconómicas de Puerto Rico (por ejemplo, el transporte, las telecomunicaciones, la educación y la energía), pero en gran medida con efectos perjudiciales.^13,14,15,16 El modelo de privatización de la atención médica y los esfuerzos subsiguientes han funcionado como una forma de extracción intensiva de valor para las corporaciones estadounidenses, así como una oportunidad de asimilación política y económica a los Estados Unidos para aquellos cuya ambición es ver que Puerto Rico se convierta en un estado de los Estados Unidos al imitar los procesos de salud pública de los Estados Unidos. Los esfuerzos del gobierno puertorriqueño para facilitar la asimilación política a través de la reforma de las políticas públicas reflejan la dinámica colonial que indujo a las instituciones puertorriqueñas a ajustarse a los estándares de eficiencia estadounidenses. A diferencia de un sistema público digno y eficaz, la atención médica en Puerto Rico se ha convertido en un servicio comercial según el régimen colonial del sistema de salud capitalista estadounidense. Estos cambios han empeorado la inequidad sanitaria en Puerto Rico, sobre todo en las comunidades marginadas y con pocos recursos, y han resultado en una salud pública ineficaz.⁹

Históricamente, las relaciones políticas entre Estados Unidos y Puerto Rico no han favorecido al archipiélago. El sistema de salud pública imperialista ha actuado en contra de los puertorriqueños, como lo demuestran los conocidos ejemplos de enfoques discriminatorios, racistas,^17,18 y abusivos, incluidos los programas de esterilización forzada y los experimentos malthusianos con anticonceptivos entre las décadas de 1930 y 1970,¹⁹ los experimentos de radiación en los puertorriqueños en la década de 1950,²⁰ las pruebas con el Agente Naranja y otros agentes de deforestación,^21,22 y los intentos de probar métodos dudosos de insecticidas durante el brote de Zika de 2015.²³ En particular, la catastrófica respuesta del gobierno estadounidense al huracán María en 2017 causó un exceso de muertes estimado en 2,975 en los seis meses posteriores al huracán¹⁷ y empeoró gravemente las inequidades sanitarias que ya existían.^18,19,24,25 Con el tiempo, muchas comunidades desatendidas han sido privadas de sus derechos, lo que ha facilitado la continuación de las políticas excluyentes y ha puesto en riesgo la vida de varias generaciones.

La alteración del clima a causa del ser humano, que provoca catástrofes ecológicas más frecuentes, complica este panorama: una temporada de ciclones cada vez más activa, tormentas más grandes y más fuertes, y mareas de tempestad mucho más altas representan un grave peligro para las comunidades costeras.²⁶ Por ejemplo, el huracán María, que devastó Puerto Rico en 2017, fue solo uno de los seis fuertes huracanes de ese año.^27,28 Además, la región del Caribe oriental es muy activa en términos sísmicos y desde diciembre de 2019 se han producido múltiples terremotos que han desplazado a cientos de personas. La propagación del virus SARS-COV-2 a Puerto Rico a principios de 2020 provocó una tensión adicional en la infraestructura social y las instituciones de salud deficientes que ya están lidiando con los efectos de los desastres agravados, la vida pandémica después del huracán en medio de los terremotos en curso.^29,30,31

Falsas promesas

A pesar de que Puerto Rico pretendía ser un “ejemplo de democracia” de la Guerra Fría^32,33,34 y del capitalismo al estilo estadounidense, los más de 120 años del archipiélago como territorio de Estados Unidos han contribuido en gran medida a la crisis de salud contemporánea, que se caracteriza por el cierre de hospitales, el éxodo masivo de profesionales de la salud, los deficientes resultados de salud y la imposición de medidas de austeridad fiscal para limitar el gasto público en salud y educación.³⁵ En respuesta a la gran deuda pública, y dado que Puerto Rico no está amparado por la protección de la quiebra en virtud del capítulo 9 del Código de Reglamentos Federales de los Estados Unidos, el Congreso autorizó la Ley para la Supervisión, Administración y Estabilidad Económica de Puerto Rico de 2016 (PROMESA, por sus siglas en inglés),³⁶ que exigía la creación de una Junta de Supervisión y Administración Financiera (FOMB, por sus siglas en inglés) para Puerto Rico con el fin de supervisar las finanzas de esa isla. La FOMB, conocida coloquialmente en Puerto Rico como La Junta, ha aplicado medidas de austeridad que favorecen a los grandes inversionistas con sede en Estados Unidos a través de acuerdos de deuda muy especulativos por encima del gasto público para apoyar la salud de la población.^18,19

Los más de 120 años de Puerto Rico como territorio estadounidense han contribuido significativamente a la crisis de salud contemporánea.

El régimen de austeridad de PROMESA es uno de los aspectos más perjudiciales del colonialismo estadounidense contemporáneo en Puerto Rico, ya que agrava los impactos de los desastres naturales, como los terremotos y los huracanes, así como las alteraciones climáticas de origen humano. En combinación con los efectos de las restricciones al transporte marítimo contenidas en la Ley Jones (promulgada en 1920) y la corrupción generalizada, las políticas de austeridad han propiciado el despojo de los activos sociales (por ejemplo, los recortes a las pensiones de los jubilados del gobierno, incluido el seguro de salud, que agravan las inequidades en el acceso a la atención médica)³⁷ y el abandono de la esfera pública.³⁸ Los efectos de la austeridad en la salud pública son evidentes, incluidos los problemas de salud mental sin gestionar que pueden desembocar en violencia interpersonal, así como una alta prevalencia de diabetes y enfermedades cardiovasculares.^12,39,40,41 Los residentes de Puerto Rico, en particular las personas con discapacidades mentales y físicas, los residentes de los municipios de la isla, los residentes rurales, las minorías sexuales y de género, las mujeres, los afropuertorriqueños, los indígenas puertorriqueños y los dominicanos y otros migrantes, luchan para conseguir un acceso digno a la atención médica.⁴²

Estos programas de austeridad representan una forma imperialista de gobierno que sacrifica y destruye la salud de los puertorriqueños en favor de asegurar las ganancias de los inversionistas acaudalados. Las falsas promesas de PROMESA responden a una prolongada dependencia de las ambigüedades jurídicas y las inequidades racializadas consagradas en la doctrina del Congreso sobre la desincorporación (es decir, un estado de confusión social, económica y política permanente o un estado de nada), que afecta no solo a Puerto Rico sino también a las Islas Vírgenes, las Islas Marianas, Guam y Samoa Americana de Estados Unidos.^43,44,45

Pandemia del COVID-19

Las medidas que impulsó PROMESA también han dejado a Puerto Rico en una posición precaria con respecto al manejo de la pandemia del COVID-19, ya que aumentaron los riesgos de salud existentes y empeoraron la inequidad sanitaria.³⁸ Además, Puerto Rico se ha enfrentado a varios desafíos en la lucha contra la pandemia, incluido el hecho de tener que competir con los otros estados para conseguir equipos de protección, kits de pruebas y vacunas durante un tiempo en el que el gobierno federal no se preocupaba por el impacto de la pandemia en la jurisdicción.⁴⁶ Las inequidades estructurales y la discriminación racista y colonial del gobierno de los Estados Unidos contra las comunidades de Puerto Rico representan un grave riesgo para la población ante futuras emergencias de salud pública.

Descolonización

La infraestructura de salud pública en Puerto Rico ha empeorado de manera significativa debido a las decisiones socioeconómicas y políticas y a la aprobación de PROMESA, que empeoró las inequidades sanitarias en el archipiélago.⁴⁷ No obstante, la gobernanza de la salud pública se podría mejorar mediante la aplicación de un modelo de justicia social reparadora y de los marcos y estándares internacionales de derechos humanos. Asimismo, se podría lograr la descolonización mediante la reincorporación de Puerto Rico a la lista de territorios no autónomos que necesitan descolonización de las Naciones Unidas.⁴⁸ Este esfuerzo podría apoyar la autodeterminación y la autonomía política de Puerto Rico a través de mecanismos descolonizadores reconocidos a nivel internacional (por ejemplo, la independencia o la libre asociación como estado independiente).^48,49

¿Cómo se puede solucionar esta situación perjudicial al servicio de una mejor salud pública y un mayor poder social? Como se indica en nuestro diagrama (véase la figura), la colonización está integrada en todos los aspectos de la sociedad y representa una fuerza constante que genera condiciones opresivas para los pueblos y lugares colonizados. Aun así, la descolonización como proceso y práctica sociocultural siempre ha estado presente en la resistencia al colonialismo y la esclavitud. De hecho, continúa hasta el día de hoy, en especial como proceso social, económico y cultural.^28,49,50 Aunque la descolonización es sin duda complicada, no deja de ser necesaria y posiblemente inevitable como proceso colectivo de democratización.

Figura. El impacto del colonialismo como determinante socioestructural de la salud

El colonialismo es el determinante socioestructural más importante de la salud y constituye el origen de las inequidades sanitarias en Puerto Rico. El colonialismo impide el derecho fundamental a la autodeterminación y ofende la dignidad de los colonizados, lo que afecta a la salud pública y al bienestar. La falta de ética de La Junta en Puerto Rico refleja el carácter esencialmente antidemocrático del poder colonial estadounidense en el archipiélago. La solución a la colonización es la reparación y el proceso de autodeterminación, que se requieren para obtener el pleno disfrute de los derechos humanos, incluido el derecho a la salud.

 

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