¿Cómo deberían responder los médicos clínicos a las barreras idiomáticas que exacerban la inequidad sanitaria?

Caso

La Dra. J es médica residente de segundo año en el servicio de urgencias que, durante un turno excepcionalmente ajetreado, ve a MM, una niña de 13 años, acompañada de su padre. Es la tercera vez en esta semana que visitan el servicio de urgencias. MM se frota el estómago; parece algo incómoda, pero aparentemente no está en peligro. Después de estar 15 minutos tratando de hablar con un intérprete por teléfono, la Dra. J se da cuenta de que MM y su padre hablan un idioma o dialecto que no se encuentra disponible en el servicio telefónico de interpretación. Los 3 se enredan en un diálogo con un inglés entrecortado que parece revelar que, durante 5 días, MM ha tenido una disminución del apetito y dolor abdominal, el que había sido más intenso el día anterior y ahora ha mejorado. El examen físico de MM revela un dolor abdominal leve, difuso e indeterminado que parece más consistente con una gastroenteritis aguda. La Dra. J se retira de la sala donde está MM y consulta con el Dr. C un plan de tratamiento. La Dra. J vuelve donde MM, sugiriéndole que tome acetaminofeno para el dolor, y ordena darle el alta del servicio de urgencias antes de proceder a atender a otro paciente.

Dos días después, MM vuelve al servicio de urgencias con un absceso abdominal por apendicitis, choque séptico y necesitando una intervención quirúrgica urgente. La Dra. J se pregunta qué podría haber hecho diferente.

Comentario

La historia de MM es un ejemplo de las tantas maneras en que 25 millones de pacientes en este país con LEP reciben una atención de salud no equitativa,¹ a veces con consecuencias devastadoras. El LEP dificulta más la orientación de los pacientes en un sistema de atención de salud donde predomina el inglés. En un estudio se reportó que los hispanos con LEP tenían menos acceso a atención y asistencia sanitaria y que recibían menos servicios preventivos que los hispanos angloparlantes.² La interpretación médica profesional es efectiva en la mejora de la atención a pacientes con LEP,³ pero no siempre se proporciona, pese a su eficacia comprobada e inclusión en las directrices profesionales y normas federales y estatales.^2,3,4 En este artículo, se analizan las barreras a la disponibilidad de intérpretes y su utilización, se evalúa el impacto sanitario de las barreras idiomáticas y de describen las obligaciones éticas para médicos clínicos, instituciones y sistemas de atención de la salud en relación con la mejora de la asistencia a pacientes y familias con LEP, así como las posibles consecuencias en materia de políticas.

Disparidades sanitarias para pacientes con LEP

La utilización de intérpretes médicos profesionales está asociada con menores disparidades sanitarias para pacientes con LEP, una mejor comprensión del paciente, menos errores médicos y mayor satisfacción de pacientes y médicos clínicos en comparación con la utilización de intérpretes improvisados, como familiares o personal bilingüe.³ Las normas federales y estatales requieren que las organizaciones sanitarias proporcionen intérpretes capacitados para pacientes con LEP,^4,5,6 pues la dotación de intérpretes inadecuada, las limitaciones funcionales de las videoconferencias o conferencias telefónicas y la falta de precisión interpretativa crean barreras persistentes para la comunicación.^7,8,9,10 Tal como en el caso de MM, es posible que no esté disponible un intérprete profesional para idiomas menos comunes, limitando así la comunicación de manera peligrosa. Incluso cuando hay intérpretes disponibles, algunos médicos clínicos optan por no recurrir a ellos^11,12 o no lo hacen de forma efectiva. Un estudio reciente demostró que solo el 23 % de los practicantes recibía instrucción de trabajar con intérpretes.¹⁰ Cuando persisten las barreras de comunicación, los pacientes con LEP se sienten menos satisfechos con las consultas clínicas,⁷ tienen una menor comprensión de las instrucciones que se indican para los medicamentos^7,9 y se sienten menos cómodos con los regímenes de cuidado tras el alta.^9,10,13 La comunicación deficiente también afecta la comprensión de las quejas de los pacientes por parte de los médicos clínicos,^7,13,14 lo que complica los diagnósticos y las intervenciones, da lugar a exámenes inadecuados o excesivos⁷ y, cuando se hace la comparación con pacientes que dominan el inglés, se generan diferencias en el tiempo de permanencia^15,16 y una mayor morbilidad y mortalidad.^4,17,18

Aunque el LEP es un factor independiente que determina las consecuencias sanitarias entre adultos y niños, puede solaparse con otros elementos sociales desfavorables determinantes para la salud, exacerbando las disparidades en el acceso a la atención y las consecuencias sanitarias. Los hijos de padres con LEP tienen más probabilidades de no contar con un seguro, carecer de un hogar médico y remisiones a especialistas, y padecer errores graves en comparación con los hijos de padres que tienen dominio de inglés.¹⁷ Estas disparidades se exacerban más en los niños de minorías raciales y étnicas¹⁸ y en niños con necesidades especiales.¹⁹

Inequidad lingüística

Las disparidades sanitarias relacionadas con el LEP son profundamente injustas, pues el LEP es moralmente irrelevante. Las competencias lingüísticas no tienen relación con la personalidad, los valores o los derechos. Los médicos clínicos y las organizaciones tienen las obligaciones éticas y legales de atender a sus pacientes independientemente de su dominio de un idioma, etnia o país de origen. Además, el LEP es una desventaja que no se elige. Las personas que migran a los Estados Unidos están aprendiendo inglés cada vez más,²⁰ pero la capacidad de las personas varía, resulta obstaculizada por muchos otros factores²¹ y no tiene relación con su necesidad de recibir o renunciar a los servicios de salud. La justicia requiere que los pacientes con LEP puedan acceder y recibir la misma calidad de atención que los pacientes que dominan el inglés.

La capacidad de los individuos para aprender inglés varía y no tiene nada que ver con su necesidad o carencia de servicios de salud.

Los pacientes con LEP sufren tanto injusticia distributiva; es decir, salud deficiente como resultado de un menor acceso a la atención, como injusticia relacional, que implica la subvaloración de las identidades. Los pacientes que no hablan inglés podrían ser considerados por algunas personas como foráneos o como “otros”, lo que facilita peligrosamente la idea de subvalorarlos y despersonalizarlos, y de formular suposiciones perjudiciales sobre atributos sin relación, como su inteligencia, religión, cultura o posturas hacia la salud y las enfermedades. La “otredad” podría fomentarse por los desafíos frustrantes de dar cabida a las diferencias lingüísticas, como el tiempo adicional necesario para recurrir a un intérprete profesional.^14,22 Corregir la injusticia distributiva requiere mejorar la mala distribución de recursos, y corregir la injusticia relacional exige cambiar la estructura y el carácter de las relaciones interpersonales, que a su vez demanda cambios en las normas y prácticas sociales e institucionales.^23,24

Compensación lingüística

Pese a que los datos muestran la importancia de las funciones de los intérpretes médicos en la calidad de la atención, los resultados positivos en salud y la reducción de costos,^3,25 muchas organizaciones siguen sin proporcionar servicios de interpretación adecuados: solo el 13 % de los hospitales cumple completamente con las cuatro Normas Nacionales para Servicios Cultural y Lingüísticamente Adecuados (CLAS, por sus siglas en inglés) en atención de salud.²⁶ Los costos de los servicios de interpretación tienden a ser excesivos y se subvalora su rentabilidad,^4,7,27 lo que podría llevar a quienes paguen a limitar el reembolso y a las organizaciones a limitar los servicios. El reembolso inconsistente e inadecuado sigue siendo una barrera importante a nivel de sistemas para cumplir con los estándares de CLAS.⁴ Los servicios de interpretación telefónica y por video ofrecen una alternativa más razonable,²⁸ aunque podría no ser adecuada para todos los idiomas y dialectos, como en el caso de MM. Entre otras limitaciones a los servicios de interpretación remota, se incluye la dependencia de una conexión estable a internet y una calidad impersonal que puede dificultar la comunicación clara de información sanitaria compleja, especialmente durante encuentros emocionalmente angustiantes. Un estudio de carácter cualitativo reveló que la elección de los médicos clínicos de recurrir o no a servicios de interpretación profesional depende de las limitaciones de tiempo, las preferencias subjetivas y los objetivos terapéuticos.¹² Incluso cuando la interpretación profesional se utiliza de forma adecuada para discusiones sobre el consentimiento informado, conferencias sobre atención y actualizaciones diarias, los pacientes y las familias con LEP siguen recibiendo una parte de la información que reciben las familias angloparlantes de su equipo de cuidado de la salud,^27,29 lo que afecta la relación terapéutica entre los miembros del equipo de atención sanitaria y el paciente y su familia, complicando la toma conjunta de decisiones.^22,29,30

Si se puede compensar la injusticia distributiva aumentando el acceso a los servicios de interpretación profesional, la injusticia relacional requerirá reestructurar los sistemas de atención de salud para desarrollar el bilingüismo y buscar y contratar más médicos clínicos bilingües. La concordancia en idiomas distintos del inglés entre pacientes y médicos ha demostrado mejorar una serie de resultados en los pacientes, como el control glucémico, el manejo del dolor y la adherencia a las pruebas de detección de cáncer.¹ Son escasos los estudios que comparan la utilización de intérpretes capacitados con médicos clínicos que convergen en un idioma con el paciente, pero indican que la concordancia de idiomas promueve la formulación de preguntas y el empoderamiento del paciente, y es generalmente lo que los pacientes con LEP prefieren.^31,32 El fomento de cambios sistémicos en el sector laboral sanitario es una estrategia de largo plazo con muchos beneficios secundarios que podría, a la larga, demostrar ser económicamente más favorable que el enfoque en soluciones tecnológicas.

Interseccionalidad

Los pacientes con LEP suelen tener otras desventajas, como recursos económicos limitados, y sus problemas de comunicación podrían verse agravados por la falta de educación formal, vulnerabilidad por su situación migratoria inestable y problemas de salud mental como ansiedad y estrés.^14,18,33 Las barreras idiomáticas provocan que a los pacientes les cueste aún más defenderse, hacer preguntas y desenvolverse en medio de las sutilezas de los sistemas de atención médica en entornos donde predomina el inglés.³⁴ Todos los médicos clínicos deberían estar sensibilizados a la superposición de estas vulnerabilidades para poder hacer la diferencia escuchando y defendiendo a sus pacientes.³⁵ No obstante, atender las necesidades complejas de los pacientes y las familias con LEP es una responsabilidad compartida entre los equipos y organizaciones médicas.³⁶

Las iniciativas para abordar las inequidades sanitarias relacionadas con las barreras idiomáticas deben situarse e integrarse con medidas integrales para mejorar la equidad sanitaria.³⁷ Como ejemplo, investigadores demostraron que los niños latinos internados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) de sus hospitales tenían un riesgo de mortalidad 3,7 veces mayor que los niños blancos y afroamericanos después de considerar covariables como: gravedad de la enfermedad, edad, género, seguridad social y diagnóstico.³⁸ En respuesta, el hospital implementó una intervención de varios niveles, como: capacitación en sensibilidad cultural para médicos clínicos, contratación de más personal bilingüe, ampliación de la disponibilidad de intérpretes capacitados en su servicio de urgencias y UCIP, elaboración de formularios de consentimiento y materiales disponibles en múltiples idiomas, y ampliación del alcance a comunidades latinas.³⁸ En los 3 años posteriores a la intervención, los índices de mortalidad de niños latinos en UCIP cayeron a un nivel comparable con los de los niños blancos y afroamericanos.³⁸ La mejora notable en los resultados que alcanzó esta intervención de varios niveles a nivel de sistemas sugiere un imperativo moral para las organizaciones de atención de salud: en primer lugar, evaluar los datos de los resultados por raza, etnia e idioma, y luego tomar medidas para abordar esas disparidades.

¿Por qué no se emplean estos tipos de evaluaciones e intervenciones de manera más extensa? La recopilación de datos en cuanto a raza, etnia e idioma materno es inconsistente y propensa a errores, y tal vez ese es el motivo por el que las organizaciones analizan pocas veces sus resultados por factores sociodemográficos.³⁹ Es posible que los líderes de las organizaciones duden de la existencia de inequidad racial, étnica o de LEP en sus entornos, así como posiblemente haya médicos clínicos que nieguen el papel de sesgos raciales, étnicos o de LEP implícitos en sus prácticas. Sin embargo, las inequidades en la atención de salud y el sesgo implícito son generalizados.^40,41 El cambio a nivel sistémico probablemente requerirá una legislación que cree incentivos financieros y que implemente una rendición de cuentas de los resultados de pacientes con LEP.

¿Cuál es su idioma detrás del velo?

John Rawls, más conocido por su trabajo fundamental en teoría de la justicia, sugería que una sociedad justa podría estar mejor diseñada detrás de un “velo de ignorancia”, de manera tal que ningún interesado supiera qué lugar podría tener en esa sociedad.⁴² La disquisición teórica de Rawls nos recuerda que las circunstancias en que nacemos no tienen relación con nuestro mérito o si merecemos o no prosperar. Entonces, con un velo de ignorancia en mente, imagine cómo sería necesitar atención de salud para usted o su cónyuge, hijo o padre en un país donde no hablara el idioma local y donde unos pocos médicos clínicos de atención sanitaria hablaran el suyo. Imagine lo vulnerable que se sentiría, luchando por desenvolverse con señales no traducidas y formas ininteligibles. Imagine tener que esperar que los servicios de interpretación se comuniquen por video o teléfono, o si tuviera suerte, en persona, cada vez que quisiera expresar sus inquietudes o hacer preguntas.

Las organizaciones sanitarias y los médicos clínicos tienen un imperativo moral de reducir y, a la larga, erradicar la injusticia que sufren los pacientes con LEP en este país. Las organizaciones de atención de salud deberían hacerlo de manera responsable dotándose de personal y médicos clínicos, utilizando servicios de interpretación disponibles y defendiendo los cambios sistémicos que consideren las competencias lingüísticas como un aspecto de diversidad en lugar de una barrera para una atención de salud de calidad. Por último, a nivel nacional y social, deberíamos abordar los factores sociales interseccionales determinantes para la salud que se suman a las injusticias que sufren los pacientes con LEP, muchos de los cuales son inmigrantes recién llegados.^43,44 Habrá prejuicios y suposiciones por superar y barreras económicas y logísticas por cruzar. Sin embargo, en este mundo globalmente conectado, no hay lugar para el aislacionismo lingüístico. Podemos cambiar el sistema, y debemos hacerlo.