Obtención de ganancias a costa de la inequidad en salud por parte de empresas de capital privado

Aumento del margen de ganancia a partir de la vulnerabilidad

Las empresas de capital privado (PE) utilizan capital de fuentes privadas, como instituciones y personas, para adquirir activos, por lo general con el objetivo de aumentar de manera significativa su valor en un corto período.¹ La inversión de las PE en el sector de la salud ha crecido considerablemente en los últimos 20 años. El número de adquisiciones de consultorios médicos se multiplicó por seis entre 2012 y 2021.² Solo en 2022, se realizaron más de 850 transacciones relacionadas con el sector de la salud bajo el modelo de las PE.³ Tradicionalmente, muchas de estas adquisiciones se llevaban a cabo en especialidades con altos reembolsos.² Sin embargo, las PE ha ampliado cada vez más sus inversiones a consultorios que atienden a pacientes particularmente vulnerables debido a la naturaleza de su enfermedad o a inequidades estructurales dentro del sistema de salud. A través de estas inversiones, las empresas de PE están identificando métodos específicos para obtener ganancias a partir de esta vulnerabilidad, sin que existan pruebas contundentes de mejoras en la calidad de la atención.^4,5,6 En esta sección, nos centraremos en las razones por las que las inversiones de las PE en el sector de la salud generan preocupaciones éticas, especialmente cuando estas empresas apuntan a grupos específicos de pacientes vulnerables. Para ilustrar este argumento, analizaremos los siguientes casos: hospitales de la red de seguridad social, atención médica en centros penitenciarios y servicios de salud conductual. No obstante, este análisis también podría aplicarse a otros entornos o sectores del sistema de salud que atienden a poblaciones vulnerables.

Problemas éticos

Si bien las empresas con fines de lucro han invertido en el sector de la salud durante mucho tiempo, existen tres características principales de las empresas de PE que generan preocupación cuando invierten en entidades que atienden a pacientes vulnerables: riesgo moral, enfoque a corto plazo y falta de transparencia. Estos factores permiten que las empresas obtengan ganancias a partir de prácticas perjudiciales en lugar de competir de manera justa, sin que existan mecanismos efectivos de rendición de cuentas. En primer lugar, cuando las empresas de PE adquieren compañías a través de compras apalancadas, se produce un problema clásico de riesgo moral, en el cual la empresa gestora principal queda protegida de las consecuencias negativas de sus decisiones administrativas, pero se beneficia de altas tasas de retorno. Esto se debe a que las compras apalancadas se financian en gran parte con deuda, y la empresa gestora aporta tan solo entre el 1 % y el 2 % del capital, pero puede recibir hasta un 20 % de los rendimientos.⁷ En segundo lugar, debido a que las empresas de PE prometen a sus inversionistas un alto retorno en un corto período, la mayoría de las empresas respaldadas por las PE deben vender las compañías dentro de los 5 a 7 años posteriores a su adquisición. Esto genera un incentivo para aumentar rápidamente las ganancias en lugar de enfocarse en inversiones sostenibles a largo plazo.⁷ En tercer lugar, dado que no existen requisitos regulatorios consistentes que obliguen a las empresas de PE a divulgar detalles de sus adquisiciones,⁸ las prácticas de administración de las empresas de salud adquiridas por las PE y las prácticas de las propias empresas de PE permanecen opacas, lo que hace extremadamente difícil que los formuladores de políticas o los pacientes puedan exigir rendición de cuentas. Rara vez los pacientes saben si están recibiendo atención de un proveedor respaldado por las PE. Por lo tanto, si ocurren problemas, el paciente culpa al hospital, por ejemplo, pero no a la empresa de PE que lo adquirió. Como se describe a continuación, la combinación de estas características con las estructuras que generan vulnerabilidad resaltan las malas prácticas de las PE en su búsqueda de ganancias sin —o con una rendición de cuentas de cuentas atrasada.

Explotación de la falta de opciones

Un principio fundamental de los mercados es la posibilidad de elegir un proveedor de bienes o servicios.⁹ Sin embargo, las poblaciones vulnerables, en particular las personas privadas de libertad o aquellas obligadas a recibir servicios de rehabilitación, con frecuencia no tienen opción ni la posibilidad de expresar preocupaciones sobre dónde reciben atención médica. Dado que estos pacientes carecen de poder político, existen pocas voces influyentes capaces de contrarrestar los daños causados por las empresas de PE.

Las empresas de PE han invertido fuertemente en la atención médica en centros penitenciarios y en la “industria de adolescentes en riesgo”, que proporciona servicios de salud conductual a jóvenes con necesidades significativas.^10,11,12 Dos de las empresas más grandes que ofrecen servicios de salud en prisiones en múltiples estados son de propiedad de las PE. En 2017, se proyectaba que estas dos empresas obtendrían 2,5 mil millones de USD en ganancias.¹³ Estas ganancias provinieron principalmente de pagos per cápita de los gobiernos locales destinados a la prestación de servicios de salud en centros penitenciarios. Como suele ocurrir con poblaciones estigmatizadas con poco poder político, la mayoría de los estados no supervisó ni monitoreó adecuadamente la atención financiada con fondos públicos que se brindaba a estos grupos.^14,15 Este hecho, sumado a la falta de elección de los pacientes en la atención recibida, permitió que las empresas de PE redujeran costos de manera significativa, aumentando así sus ganancias. Una investigación de CNN en 2019 reveló que el enfoque en la “contención de costos” de una empresa que proporciona atención médica en prisiones contribuyó a la muerte de pacientes bajo su cuidado.¹⁶ Un análisis de The Nation evidenció que la reducción de la proporción de médicos a pacientes en las prisiones era una de las principales estrategias de reducción de costos. Por ejemplo, otra empresa proveedora de servicios de salud en prisiones empleaba solo 15 médicos para atender un contrato que cubría a 25,000 reclusos en Alabama.¹⁷ En la industria de adolescentes en riesgo, un gran proveedor estuvo controlado por distintas empresas de PE desde 1998 hasta 2015. Durante ese período, las agencias reguladoras estatales de Oregón y California cerraron o sancionaron las instalaciones de este proveedor debido a preocupaciones sobre la seguridad y la calidad, incluidos incidentes que resultaron en la muerte de menores bajo su custodia.¹²

Debido a la falta de poder político de los pacientes vulnerables, las operaciones financieras opacas de las empresas de PE pueden pasar desapercibidas hasta que sea demasiado tarde.

Si bien la atención médica en las prisiones y la industria de adolescentes en riesgo son ejemplos extremos, las empresas de PE aprovechan dinámicas similares en residencias de ancianos y en cuidados paliativos. En las residencias de ancianos respaldadas por las PE, la reducción de la proporción de médicos por paciente ha contribuido a tasas de mortalidad superiores al promedio entre estos pacientes vulnerables, cuya autonomía para elegir o cambiar de médico es limitada.⁵ Tras revelarse hallazgos que demostraban una menor dotación de personal de enfermería, el incumplimiento de medidas de calidad y mayores tasas de mortalidad en las residencias de ancianos administradas por las PE,^5,18 el presidente Biden emitió una orden ejecutiva que instruía a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid a redactar nuevas normativas de dotación de personal para mejorar la calidad de la atención y proteger la seguridad de los pacientes.¹⁹ Una de estas normativas, aprobada en abril de 2024, exige la presencia de un enfermero registrado en las residencias de ancianos las 24 horas del día, los siete días de la semana.²⁰ Si bien las regulaciones sobre dotación de personal son una herramienta importante para exigir responsabilidades a las residencias de ancianos, cabe destacar que estas normativas llegaron después de muchos años de abusos y no están dirigidas específicamente a la conducta de las PE ni se extienden a otros sectores con inversiones significativas de las PE. Por ello, las autoridades deberían considerar de manera proactiva regulaciones relativas a la calidad de la atención y las condiciones laborales que apunten directamente a la conducta de las PE en entornos clínicos donde los pacientes tienen opciones limitadas o nulas, en lugar de esperar muchos años hasta que los abusos salgan a la luz. En cuanto al rol de las PE en la atención médica en las prisiones, una posible medida sería seguir el ejemplo de la ciudad de Nueva York, que eliminó los contratos con proveedores de salud penitenciaria de propiedad de las PE y, en su lugar, optó por brindar estos servicios a través de una corporación pública sin fines de lucro, con el fin de reducir el incentivo de lucro y la falta de rendición de cuentas.²¹

Explotación de la fragmentación para obtener poder monopólico

Una estrategia de inversión común de las empresas de PE es enfocarse en sectores vulnerables del sistema de salud que se caracterizan por estar fragmentados y carecer de capital. Históricamente, el sistema de tratamiento de trastornos por uso de sustancias (SUD, por sus siglas en inglés) estaba compuesto principalmente por pequeñas organizaciones proveedoras de tratamiento que recibían financiamiento a través de subvenciones gubernamentales.²² Cuando la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 exigió a los programas de Medicaid cubrir los beneficios para el tratamiento de SUD, estos pequeños centros de tratamiento necesitaron capital para invertir en sistemas de registros electrónicos y facturación que les permitieran presentar reclamaciones ante los programas estatales de Medicaid y las organizaciones de atención administrada de Medicaid.²² Esta necesidad de capital creó una oportunidad para que las empresas de PE adquirieran pequeñas organizaciones proveedoras de tratamiento de SUD mediante un proceso conocido como “consolidación de empresas”, que permite generar economías de escala al consolidar costos administrativos y de infraestructura. Estas consolidaciones representan una gran ventaja para las empresas de PE, ya que les garantizan reembolsos consistentes de Medicaid mientras mantienen los costos bajos. También parecen beneficiosas para los proveedores de tratamiento de SUD, pues les brindan el capital que necesitan con la promesa de mejorar la atención al paciente.²³ Sin embargo, aunque en apariencia es una situación en la que todos ganan, especialmente en un sector que ha sufrido por la falta de inversión, el proceso de consolidación ha contribuido con el tiempo a una gran concentración en el sector de salud conductual (y, de manera más amplia, en el sistema de salud de Estados Unidos).²⁴ Numerosos estudios coinciden en que el aumento de precios en la atención médica es uno de los principales efectos de la consolidación.²⁵ En sectores que atienden a pacientes vulnerables, como la salud conductual, el poder monopólico también se asocia con prácticas preocupantes en la atención al paciente. Las adquisiciones de programas de tratamiento con opioides (OTP, por sus siglas en inglés) por parte de empresas de PE son un ejemplo claro. Los OTP, en su mayoría clínicas independientes conocidas como clínicas de metadona, son los únicos establecimientos autorizados para dispensar metadona, uno de los medicamentos más eficaces para el trastorno por consumo de opioides.²⁶ Un estudio de 2020 reveló que las clínicas de metadona con fines de lucro tienen más probabilidades de administrar dosis insuficientes en comparación con los proveedores sin fines de lucro.²⁷ Actualmente, el 65 % de las clínicas de metadona en Estados Unidos operan con fines de lucro, un aumento significativo en los últimos 20 años que está relacionado con el incremento de inversiones de empresas de PE.^4,24 Estas empresas poseen el 30 % de las clínicas de metadona a nivel nacional y, en algunos estados, son dueñas de todas las clínicas, lo que les otorga un monopolio a nivel estatal.⁴

Los OTP respaldados por las PE luchan por mantener la obligatoriedad de la administración presencial de las dosis, lo que genera cinco veces más ingresos por tratamiento semanal con opioides que el costo del medicamento en sí.⁴ Los fondos destinados a la administración presencial de dosis están diseñados para cubrir pruebas de detección de drogas y asesoramiento, servicios que, en combinación con la metadona, han mostrado evidencia mixta en cuanto a su efectividad.⁴ En otros países, como el Reino Unido, Australia y Canadá, no se exige la administración presencial de metadona, y tanto médicos generales como farmacéuticos pueden recetarla y dispensarla.²⁸ Los altos costos asociados con este enfoque han llevado a los proveedores de tratamiento para la adicción a solicitar una reevaluación de estas políticas con el fin de hacer que el tratamiento sea más accesible y asequible.²⁸ Sin embargo, las empresas de PE han colaborado para mantener el estado actual mediante la formación de grupos de presión que se oponen a la legislación que permitiría la prescripción de metadona para consumo en el hogar.⁴ Este ejemplo demuestra cómo el poder monopólico de las PE se traduce en poder político, el cual se utiliza para defender la continuidad de prácticas clínicas defectuosas.

Las soluciones regulatorias para abordar las consolidaciones y los monopolios generados por las empresas de PE pueden encontrarse en las leyes antimonopolio. Actualmente, las investigaciones federales están empezando a enfocarse en las consolidaciones como posibles prácticas anticompetitivas. En 2023, la Comisión Federal de Comercio (FTC, por sus siglas en inglés) presentó una demanda contra un grupo de anestesia y la empresa de PE que lo creó, alegando que habían consolidado una parte significativa de los servicios de anestesia en un estado con el fin de “elevar el precio de los servicios de anestesia… y aumentar sus propias ganancias”.²⁹ Para que este enfoque sea eficaz, la FTC necesita contar con mayor capacidad para enfrentar a empresas de gran tamaño que pueden costear abogados especializados y prolongar los procedimientos legales de la FTC durante años, lo que dificulta la regulación efectiva.

Explotación de la opacidad regulatoria 

A través de transacciones financieras opacas y puramente especulativas, las empresas de PE pueden obtener ganancias a costa de la vulnerabilidad. Hasta hace poco, estas empresas han podido en gran medida ocultar su influencia en la propiedad,³⁰ lo que les permite evitar la culpa cuando surgen problemas. Además, debido a la falta de poder político de los pacientes vulnerables, las transacciones financieras opacas de las empresas de PE pueden pasar desapercibidas hasta que ya es demasiado tarde. Por ejemplo, un centro académico que atendía principalmente a una comunidad de bajos ingresos fue adquirido por una empresa de PE que gestionó el hospital en sociedad con otra empresa de PE propietaria del inmueble. Posteriormente, el hospital se declaró en quiebra, pero los inversionistas pudieron vender el inmueble.³¹ Si bien no está claro si obtuvieron ganancias ni en qué medida debido a la falta de divulgación, los informes posteriores al cierre indican que, mientras los pacientes fueron trasladados a otros hospitales —frecuentemente con una atención fragmentada—, los inversionistas lograron recuperar sus pérdidas.³² Este tipo de situaciones no es aislado: eventos similares han ocurrido en otros hospitales vulnerables. En un sistema hospitalario de múltiples centros, por ejemplo, los inversionistas obtuvieron casi 700 millones de USD en ganancias a través de recapitalización mediante dividendos, entre otros mecanismos financieros.³³ En este caso, la desviación de beneficios no atrajo la atención de los reguladores estatales hasta una década después de la compra, cuando la ya precaria situación financiera del sistema resultó en reducciones de servicios, despidos de trabajadores y la venta de bienes inmuebles hospitalarios en todo el país.³³ La falta de supervisión probablemente se vio agravada por el limitado poder político de los pacientes sin seguro y de bajos ingresos que eran atendidos principalmente en estos hospitales.

El daño causado por las operaciones financieras opacas de las empresas de PE podría prevenirse o mitigarse mediante requisitos más estrictos de transparencia. Actualmente, California está considerando un proyecto de ley que obligaría a las empresas de PE a divulgar por adelantado las transacciones relacionadas con el sector de la salud, lo que representaría un primer paso importante.³⁴ Sin embargo, la transparencia debe ir acompañada de procesos claros de supervisión que determinen en qué momento deben intervenir los reguladores. Además, para proteger el acceso de los pacientes vulnerables a la atención médica, el gobierno debería considerar estrategias para invertir capital en recursos comunitarios esenciales, como los hospitales de red de seguridad social, que de otro modo podrían no tener acceso a estos fondos. Si bien las empresas de PE no crearon las inequidades en el sistema de salud de Estados Unidos, permitir inversiones privadas no reguladas en sistemas de red de seguridad social en crisis ha acelerado estas tendencias. No hay evidencia de que la inversión de las PE haya generado una disrupción positiva en el sector. En cambio, las inversiones de las PE parecen centrarse en diseñar estrategias para obtener ganancias a partir de las dificultades y fracasos de los hospitales de red de seguridad social.

Próximos pasos

A lo largo de este artículo, hemos enfatizado la necesidad de aumentar la supervisión y regulación de las empresas de PE. La supervisión puede ser efectiva: en el caso de un sistema hospitalario, los reguladores de Rhode Island condicionaron la aprobación de la venta de la participación de una empresa de PE a la creación de una cuenta de depósito en garantía de 80 millones de USD para garantizar que los dos hospitales de Rhode Island de la empresa permanecieran abiertos.³³ Sin embargo, sin una mayor transparencia, es difícil implementar mecanismos de protección de manera sistemática. A nivel federal, se han presentado proyectos de ley que buscan reformar el sector mediante el fortalecimiento de la transparencia y la exigencia de que las empresas de PE asuman mayor responsabilidad por la salud financiera de sus inversiones.³⁵ Una mayor transparencia también permitiría realizar estudios más sistemáticos sobre el impacto de las PE, lo que podría aportar mayor claridad sobre las preocupaciones planteadas en este artículo.

Es importante reconocer que las PE actúan como un acelerador de fallas preexistentes dentro de la estructura de nuestro sistema de salud, que es fragmentado, segregado e inequitativo, al explotar de manera más eficiente estas deficiencias para obtener ganancias.³⁶ Dado que las poblaciones vulnerables enfrentan barreras estructurales para acceder a la atención médica, los médicos y las organizaciones de salud también deberían considerar abogar por la creación de un sistema de atención universal, lo que reduciría la vulnerabilidad de ciertos grupos de pacientes.