¿Según qué criterios debería considerarse éticamente justificable un traslado de regreso en EMS de larga duración y distancia?

Caso

TJ es un paramédico que forma parte de un equipo de servicios médicos de emergencia (EMS) que atiende una comunidad rural. Acude a una llamada relacionada con un paciente, RB, de quien la persona que llamó sospecha que sufrió una sobredosis. El equipo de TJ llega y encuentra a RB inconsciente, con respiración superficial e irregular, pupilas puntiformes y un tono azulado en la piel. TJ sospecha toxicidad por opioides y administra naloxona. RB recupera la conciencia y rechaza con firmeza el traslado al hospital más cercano (a 50 miles de distancia), diciendo: “Si voy al hospital me van a acusar de posesión. Ya estoy bien, puedo manejarme solo”. RB es conocido por la comunidad local de EMS por haber rechazado anteriormente el traslado al hospital. En una ocasión previa, el mismo equipo de EMS tuvo que regresar a la casa de RB un par de horas después de la visita inicial porque su condición había empeorado. Aunque RB tiene la capacidad de tomar decisiones de forma autónoma, TJ aún se pregunta cómo abordar de la mejor manera el rechazo actual de RB.

Comentario

¿Cuál debería ser la naturaleza y el alcance del respeto que deben tener los trabajadores de EMS por la autonomía de un paciente cuyo riesgo de daño se agrava debido a la larga distancia del traslado? El respeto por la autonomía del paciente no es solo un principio, sino un aspecto fundamental de la responsabilidad de los médicos de EMS, independientemente de la distancia y duración del traslado o del viaje de regreso. Todo el personal de atención prehospitalaria debe recibir formación específica sobre cómo determinar y documentar la presencia —o ausencia— de capacidad para la toma de decisiones, ya que este tema forma parte del contenido básico nacional de EMS.¹ Los conceptos de competencia y capacidad suelen confundirse; el primero es una designación legal, mientras que el segundo se determina mediante una evaluación clínica. Hasta el 20 % de las llamadas de EMS terminan con una negativa al traslado,² lo que destaca la importancia de este tema. La formación inicial y continua sobre la negativa del paciente, la autonomía y la capacidad de decisión debe ser un eje proactivo en los programas educativos y de entrenamiento prehospitalario.

En mi experiencia como formador en EMS y director médico, “alerta y orientado en tres esferas” (despierto, alerta y orientado) puede ser, en ocasiones, una valoración suficiente de la capacidad para tomar decisiones. Sin embargo, el personal de EMS debería tener en cuenta cuatro áreas específicas para evaluar más completamente la capacidad de decisión de un paciente consciente.^3,4

1. Comprensión. El paciente debe ser capaz de entender la información relevante. La comprensión puede evaluarse pidiéndole al paciente que exprese con sus propias palabras cuál es el problema y, tras recibir una explicación, el tratamiento recomendado (incluido el traslado), los beneficios de aceptarlo, los riesgos de rechazarlo y las alternativas disponibles.
    
2. Valoración de la situación y sus consecuencias. El paciente debe ser capaz de reconocer su estado y entender cómo su decisión de aceptar o rechazar la atención influirá en su condición.
    
3. Razonamiento. El paciente debe ser capaz de ofrecer razones para elegir una opción y comunicar por qué una opción determinada es mejor para él. Cabe señalar que este criterio se centra en la capacidad del paciente para razonar, no en si la elección final parece o no razonable desde una perspectiva clínica, ya que los pacientes tienen derecho a tomar decisiones que no se consideren óptimas desde el punto de vista médico.
    
4. Comunicación de la decisión. El paciente debe ser capaz de expresar su elección cuando se le presentan distintas opciones.

También deben considerarse influencias externas. El consumo de drogas o alcohol, por ejemplo, puede afectar la capacidad del paciente para tomar decisiones, pero su ingesta no implica necesariamente que el paciente carezca de capacidad. La intoxicación debe evaluarse cuidadosamente mediante un examen clínico que observe acciones como la marcha, el habla, la función cognitiva y la capacidad de interactuar con el entorno (p. ej., usar su teléfono).

El personal de atención prehospitalaria debe asegurarse de que el paciente pueda expresar su decisión en términos claros y comprensibles. Una frase habitual en EMS y hospitales es decirle al paciente que “podría morir” si rechaza la atención. Esta afirmación es claramente cierta en algunos casos, pero resulta exagerada en muchos otros. Puede responder a un impulso de autoprotección legal por parte del médico de EMS; sin embargo, este enfoque basado en el peor escenario posible tiende a estar centrado en el profesional y no siempre conduce a que el paciente acepte el traslado ni a que se inicie el tratamiento adecuado, lo cual puede ser especialmente perjudicial si el paciente se encuentra en estado crítico.

Las largas distancias y la falta de disponibilidad de transporte de regreso son dos barreras que pueden aumentar la resistencia de un paciente al transporte EMS.

Por último, se requiere una documentación concisa pero completa de la capacidad de toma de decisiones del paciente, aunque los protocolos prehospitalarios para registrar negativas que incluyan la evaluación de dicha capacidad no se apliquen de forma sistemática.^5,6 Además, no existen criterios “universalmente aceptados” para la evaluación prehospitalaria de la capacidad.⁷ Es importante destacar que la ejecución imperfecta de estas evaluaciones no es exclusiva de los técnicos en emergencias médicas (EMT, por sus siglas en inglés) ni de los paramédicos.⁸

Negativa al traslado

La tasa de negativa a recibir atención en entornos prehospitalarios es mucho más alta que la tasa de egresos hospitalarios por voluntad del paciente en contra de la recomendación médica.^2,9 Esta diferencia se debe, presumiblemente, a la participación de personas que llaman al sistema sin ser los propios pacientes, es decir, llamadores de segunda y tercera parte. A menudo, los pacientes son atendidos por EMS sin haber solicitado ayuda por sí mismos. Un ejemplo frecuente de negativa al traslado ocurre cuando transeúntes bien intencionados llaman al 9-1-1 al pasar por el lugar de una colisión vehicular. Por lo tanto, no todas las negativas al traslado en EMS representan situaciones de alto riesgo. De hecho, la mayoría conlleva un riesgo bajo.¹⁰ Las negativas de alto riesgo son aquellas en las que el personal de EMS identifica signos de enfermedad que sugieren una probabilidad elevada de descompensación. Estos signos pueden ser objetivos, como signos vitales anormales, más que hallazgos subjetivos como diaforesis o palidez. Los protocolos de EMS deben delimitar tanto las negativas de alto riesgo como las “difíciles”, como aquellas en las que se cuestiona la capacidad del paciente para tomar decisiones. Si ambas condiciones coinciden, puede asumirse un aumento significativo del riesgo para el paciente. Los sistemas de EMS deberían contar con protocolos para escalar estas situaciones críticas a una consulta en línea con el director médico, ya que la participación del médico incrementa significativamente la conversión de negativa a traslado.¹¹

En el caso de una sobredosis por opioides con administración posterior de naloxona, el respeto del personal de EMS por la decisión del paciente de rechazar el traslado debe estar respaldado por su experiencia y formación. Una negativa de alto riesgo, por ejemplo, podría implicar hipoxia y dificultad respiratoria secundaria a intoxicación y alteración del estado mental. Datos recientes indican un aumento del riesgo de sobredosis futura cuando un paciente rechaza el traslado en EMS tras recibir naloxona.¹² Sin embargo, la atención prehospitalaria para pacientes con consumo de opioides que rechazan el traslado ha evolucionado rápidamente e incluye programas de naloxona de “dejar atrás” y protocolos de inicio de buprenorfina.^13,14,15 Estas iniciativas amplían considerablemente las opciones de atención para el personal prehospitalario que atiende a personas con trastorno por uso de opioides, aunque puede que no estén disponibles en muchas zonas rurales, donde la gran distancia y la falta de transporte de regreso son solo dos de las múltiples barreras que pueden aumentar la resistencia al traslado por EMS. Si bien las atenciones repetidas pueden resultar frustrantes para los profesionales en todos los niveles y entornos médicos, es esencial mantener una actitud abierta en cada situación para garantizar una atención de calidad al paciente.

La documentación adecuada de las interacciones prehospitalarias es el componente final del proceso de negativa al traslado. El registro de negativa de un paciente en EMS debe contener mucho más que una firma genérica. En nuestra enseñanza dentro del sistema de EMS del Montgomery County Hospital District, hemos implementado el acrónimo FEARS para guiar al personal de EMS durante este proceso: F = evaluación completa y signos vitales (full exam and vitals); E = explicación de los riesgos reales y específicos para el paciente por rechazar el traslado (explanation); A = solicitud de ayuda para lograr la conversión (p. ej., de familiares, autoridades o primeros respondedores) (asking); R = registro minucioso y preciso del evento (recording); y S = actitud de apoyo durante todo el proceso (supportive attitude). Toda negativa de traslado debería generar una dosis saludable de “FEARS”.

Sin embargo, a RB le preocupa que lo acusen al llegar al hospital, lo que sugiere que percibe la presencia policial como un obstáculo para acceder a la atención médica. No obstante, las alianzas entre EMS y la policía son esenciales en múltiples situaciones urgentes de atención al paciente, como eventos con múltiples víctimas y desastres. Los agentes de la policía pueden desempeñar un rol importante al persuadir a los pacientes de buscar la atención médica necesaria y el transporte policial de pacientes con traumatismo penetrante ha demostrado incluso resultados similares al traslado por EMS.¹⁶ Al tomar decisiones sobre el traslado en estas situaciones, recomiendo que el personal prehospitalario se centre en la necesidad médica y la probabilidad de descompensación clínica, ya que ese es su ámbito de competencia. Se necesita más investigación y directrices para optimizar la respuesta conjunta de EMS y cuerpos policiales ante sobredosis por opiáceos, ya que tanto los paramédicos como los agentes de la policía valoran la colaboración, aunque enfrentan prioridades divergentes entre atención clínica y seguridad pública.¹⁷

¿Traslados de regreso?

¿Cuándo —si es que alguna vez ocurre— una negativa al traslado firmada es una justificación clínica, legal o ética suficiente para no realizar un traslado de regreso al paciente? Salvo en situaciones en las que esté en riesgo la seguridad del personal de atención prehospitalaria, una negativa firmada previa no influye en la obligación de responder a una llamada al 9-1-1 por una emergencia médica: el paciente tiene derecho a revocar su negativa al tratamiento en cualquier momento. Cuando hay preocupaciones relacionadas con la seguridad, lo habitual es que el personal de EMS permanezca en espera mientras se recibe la autorización de la policía. También pueden crearse notas de advertencia en el sistema de despacho que etiqueten direcciones específicas y alerten a los equipos de EMS sobre posibles dificultades o peligros en ciertos lugares. No obstante, estas notas deben ser monitoreadas cuidadosamente para evitar retrasos involuntarios en la atención.

En las comunidades rurales que cuentan con EMT y paramédicos voluntarios, es importante recordar que incluso los voluntarios deben estar debidamente licenciados. Cash et al. encontraron que el 13 % del personal de atención prehospitalaria reporta un cargo voluntario como su principal función dentro del EMS, siendo más frecuente que los voluntarios sean EMT.¹⁸ Aunque el contenido educativo básico de EMS incluye la evaluación de la capacidad,¹ las limitaciones presupuestarias en los sistemas de EMS voluntarios pueden restringir las oportunidades de formación médica continua en esta área de alto riesgo. Además, en muchas comunidades rurales puede haber menos unidades de transporte disponibles, lo que reduce la capacidad del sistema para responder a llamadas frecuentes al 9-1-1 al aumentar los tiempos de traslado.¹⁹ Independientemente de si el personal prehospitalario recibe salario o no, de su ubicación o de posibles implicaciones legales, un enfoque prehospitalario centrado en el paciente —que contemple la evaluación de la capacidad por parte del personal de EMS, una explicación clara de los riesgos reales y la documentación adecuada— es clave para lograr una negativa válida al traslado en EMS.